Доктор РЕСО. Стандарт

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Доктор РЕСО. Стандарт». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Содержание

1. Порядок заключения договора ДМС

2. Как оформить ДМС самостоятельно

3. Стороны договора ДМС: их права, обязанности и ответственность

4. Чем ДМС лучше ОМС, а в чем его недостатки?

5. Категории людей, которые могут и не могут оформить полис ДМС

6. Система обязательного медицинского страхования

Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.

Деньги на ДМС берутся из прибыли предприятия. Соответственно, снижается его налогооблагаемая база. Однако этим преимуществом можно воспользоваться только при наличии следующих условий:

Период действия страхового соглашения не меньше года.
Деньги на программу ДМС включены в траты, не облагаемые налогом, в объеме не больше 6% от суммы трат, которые направляются на выплату зарплат. Исключение – ДМС для внештатных специалистов.
При учете выплат по программе ДМС фиксируются или выплаты страховой компании, или компенсации трат сотрудников на медицинское обслуживание по страховому соглашению.

При наличии этих условий траты включаются в состав расходов. Данное правило оговорено статьей 255 НК РФ.

Работодатель имеет право оформлять на одного сотрудника несколько страховых полисов. Однако, согласно письму Минфина от 29 июля 2013 года № 03-03-06/1/30023, требуется учитывать предел трат на оплату труда. Норматив включает в себя трату на зарплату всех работников, а не только застрахованных лиц. Он объединяет в себе также вознаграждения ФЛ, которые сотрудничают с компанией по гражданско-правовым договорам.

Если страховое соглашение актуально для нескольких периодов, база рассчитывается следующим образом:

Увеличивающийся итог с даты действия соглашения до завершения актуального периода.
Со следующего периода до завершения действия соглашения.

Данные правила установлены письмом УФНС от 6 мая 2010 года. Траты по страховке будут учитываться не раньше отчетного периода, в котором произошло перечисление премии. Они распределяются равномерно на протяжении всего срока действия соглашения. Деньги, которые переводятся по страховым договорам, облагаться НДФЛ не будут. Данное правило регулируется пунктом 3 статьи 213 НК РФ. Также из выплат не вычитаются страховые взносы. Однако актуально это только в том случае, если страховой договор действует не меньше года.

Добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) — страховой продукт, который защищает финансовые интересы застрахованного лица, связанные с необходимостью обращения за медицинской помощью.

При заключении договора ДМС страховщик (страховая компания) и страхователь (клиент) выбирают набор рисков, по которым предусмотрена страховая выплата. При наступлении страхового события страховщик компенсирует расходы застрахованного лица на медицинские услуги.

В случае корпоративного ДМС страхователь — это предприятие, а застрахованные лица — сотрудники предприятия.

Чтобы понять, как ДМС защищает застрахованное лицо, рассмотрим пример.

Клиент X оформил полис добровольного медицинского страхования в компании Y. Договор включает риск «Стоматологическая помощь».

Спустя полгода после оформления полиса у клиента X разболелся зуб. X позвонил диспетчеру страховой компании, который рекомендовал обратиться в одну из указанных в договоре стоматологических клиник.

В стандартном полисе добровольного медицинского страхования должен быть такой же набор лечебных мероприятий, как и в обязательной страховке. К ним относятся перечисленные в стандартах лечения:

амбулаторная медицинская помощь, плановая и экстренная;
врачебные специализированные консультации, при необходимости надомные;
диагностические неинвазивные исследования, биохимические, цитологические и инструментальные;
лечебные и физиотерапевтические процедуры;
скорая и анестезиологическая помощь, экстренная реанимация и госпитализация.

Дополняют программу базового медицинского страхование набором услуг, не характерных для обязательного МС: косметических, стоматологических, связанных с лечением опасных инфекций или профессиональных заболеваний.

За дополнительную плату можно расширить обязательный для оплаты страховки список медучреждений, включить лечение в зарубежных клиниках.

Среди медицинских услуг, включенных в базовые программы ДМС, обычно нет помощи при следующих заболеваниях:

сахарном диабете;
хроническом гепатите;
туберкулезе;
алкоголизме и наркомании;
эпилепсии.

Подытожим сказанное. Взносы учреждения в рамках приносящей доход деятельности по договорам ДМС работников учитываются следующим образом.

Застрахованные лица	Срок договора ДМС	Налог на прибыль	НДФЛ	Страховые взносы
Работники	Год и более	Учитываются в расходах на оплату труда в пределах норматива (6 % суммы расходов на оплату труда)	Не облагаются в полной сумме	Не начисляются на всю сумму
Менее года	Не учитываются	Начисляются на всю сумму
Лица, не являющиеся работниками учреждения	Год и более	Не учитываются	Не облагаются в полной сумме	Не начисляются на всю сумму
Менее года

На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:

амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
скорая медицинская помощь;
стоматология;
услуги врача на дому;
эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.

Порядок заключения договора ДМС

Первым делом физлицом или работодателем подаётся заявление, которое составляется на самого страхователя, представителей его семьи или на работников компании при коллективном страховании. В заявлении следует указать все персональные данные, которые требуются для выбора программы, определения её стоимости, а именно:

пол;
сферу деятельности;
семейное положение;
состояние здоровья (наличие травм, хронических болезней, физическое состояние);
возраст;
адрес проживания.

При подписании договора ДМС, в котором содержится расширенный список услуг, в заявление следует указать дополнительные сведения следующего характера:

предрасположенность к болезням у родителей;
возраст, в котором они умерли;
имеются ли у клиента наследственные заболевания;
результаты анализов – крови, мочи и пр.;
выписки из истории болезней.

Иногда СК требует пройти дополнительные обследования.

Заключение коллективного договор производится проще. Никаких дополнительных бумаг, сведений предоставлять здесь не нужно.

После рассмотрения заявления СК имеет право:

отказать в страховке заявителю, если на то имеются объективные причины;
рискнуть, не изменив условий договора, то есть оставить всё на стандартных условиях;
пойти на риски, завысив тарифы и прописав в договоре ДМС особые условия.

В заявлении прописывается срок, в рамках которого договор будет считаться действительным. Это может быть:

промежуток времени, охватывающий поездку за границу;
определённый срок от 1 до 10 лет;
неопределённый срок.

Как оформить ДМС самостоятельно

Оформить ДМС можно и без работодателя. Чтобы купить полис самостоятельно, нужно:

Обратиться в страховую компанию или к агенту — это можно сделать онлайн или в офисе страховой компании. Понадобятся паспортные данные страхователя и номер одного из документов: ОМС, СНИЛС или ИНН.
Заполнить специальную анкету, в которой указать данные о себе и своем здоровье.
Оплатить страховку.

После этого страховая компания заключает с клиентом договор лично или высылает на электронную почту. В договоре прописаны условия страхования, описание программы, указаны номер полиса и телефоны, по которым нужно звонить, если наступил страховой случай. Иногда все условия прописаны непосредственно в полисе.

Такой полис, по оценке эксперта, в среднем обойдется клиенту на 50 % дороже, чем работодателю. Это связано с тем, что работодатель оплачивает полисы сразу на всех сотрудников.

Каждый страховщик имеет собственные программы и сеть клиник, с которыми он работает, но примерный ориентир по ценам можно понять из примеров.

Примеры стоимости полисов ДМС для физлиц в Москве на 14 ноября 2021 года

Компания	Полис	Стоимость на год	Что входит
Ингосстрах	Базовый	37 700 ₽	Поликлиника + вызов врача на дом
Ингосстрах	Стандарт	От 48 200 ₽	Поликлиника + стоматология
РЕСО-Гарантия	Базовый	38 000 ₽	Поликлиника, вызов врача на дом, скорая помощь, телемедицина
РЕСО-Гарантия	Стандарт	49 200 ₽	Поликлиника, вызов врача на дом, скорая помощь, телемедицина + стоматология

Медицинская помощь, предоставляемая в рамках ДМС, оплачивается страховщиком в пределах определенной денежной суммы — страховой суммы. От размера этого лимита и программы страхования, а также других обстоятельств зависит сумма взносов, вносимых страхователем в пользу страховой компании.

Страховая сумма может быть установлена по договору ДМС в целом, по каждой выбранной страховой программе или по отдельным видам медицинской помощи. Страховая сумма может быть общей для всех застрахованных или установлена отдельно для каждого застрахованного.

Страховая сумма по договору ДМС по общему правилу является уменьшаемой. Это означает, что после каждой страховой выплаты страховая сумма уменьшается на размер этой выплаты и по следующему страховому случаю страховщик отвечает уже в меньшем объеме. После полного исчерпания страховой суммы договор ДМС прекращается. Однако по соглашению сторон срок действия договора может быть продлен с восстановлением страховой суммы (до прежнего или иного размера) и уплатой дополнительной страховой премии.

В период действия договора размер страховой суммы может быть по соглашению сторон изменен (увеличен или уменьшен) с соответствующим перерасчетом страховой премии.

Страховая премия определяется в соответствии с применяемыми страховщиком тарифами. Размер премии зависит от выбранной страховой программы, страховой суммы, срока действия договора, состояния здоровья застрахованного лица и других предусмотренных страховыми тарифами факторов.

Следует учитывать, что по общему правилу, если договором страхования не предусмотрено иное, он вступает в силу не ранее уплаты страховой премии (первого страхового взноса) (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

По договору ДМС приобретается услуга по страхованию, а не медицинские услуги. В связи с этим то обстоятельство, что в период действия договора размер оплаты страховщиком фактически оказанных медицинских услуг составил менее страховой суммы или уплаченной страхователем страховой премии, не является основанием для выплаты страховщиком страхователю разницы между страховой суммой (страховой премией) и стоимостью оказанных медицинских услуг (например, постановление ФАС Уральского округа от 10.03.2010 г. № Ф09-1280/10-С5). В то же время можно отметить, что правилами страхования некоторых страховщиков предусматривается возможность перенесения «неиспользованной» к моменту прекращения договора части страховой суммы во вновь заключаемый договор страхования.

Стороны договора ДМС: их права, обязанности и ответственность

Юрлицо, застраховавшее своих сотрудников, вправе:

проверять наличие услуг, оказываемых в медучреждениях;
проводить проверку информации, прописанной страхователем в договоре;
отказывать в оплате услуг, не предусмотренных договором.

Страховая организация вправе:

предъявлять требования к страховщикам;
оплачивать застрахованным лицам медуслуги лишь в тех клиниках, которые обозначены в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика:

создавать условия для оказания медуслуг в соответствии с выбранной программой;
выдавать полисы застрахованным лицам на руки;
не разглашать персональные данные лиц;
производить выплаты своевременно, в рамках сроков, прописанных в договоре.

Страхователь обязан:

сообщать страховщику ситуации, при которых невозможно оказать услугу;
предоставлять достоверную информацию при заключении договоров обо всех факторах, обстоятельствах, которые могут повлиять на оценивание страхового риска;
вовремя оплачивать услуги СК.

Чем ДМС лучше ОМС, а в чем его недостатки?

Система ДМС — это коммерческий аналог госстрахования с той разницей, что по этому пакету можно получить более широкий спектр услуг в платных клиниках, проконсультироваться у узконаправленных специалистов и пройти дорогостоящие обследования без ожидания в очереди.

По полису ДМС страхователь имеет возможность обратиться за медицинской помощью в частные клиники, услуги которых не входят в ОМС. Выделяют виды добровольного медицинского страхования, которые позволяют получить консультацию иностранных специалистов и кандидатов медицинских наук, провести сложные и дорогостоящие операции, в том числе в области стоматологии. Кроме того, в стоимость страхового пакета может входить срочная или плановая госпитализация в лучшие российские и зарубежные клиники.

Система ДМС гибкая и позволяет застрахованному лицу самостоятельно выбирать, какие услуги ему нужны, чтобы включить в стоимость пакета. Но даже при самом экономном тарифе пациент получает гораздо больше выгоды с точки зрения заботы о своем здоровье по сравнению с ОМС.

К недостаткам можно отнести тот факт, что все виды ДМС страхования платные и ограничены возрастными рамками. Кроме того, страховые компании могут отказать в оформлении ДМС при наличии некоторых хронических и неизлечимых заболеваний.

Категории людей, которые могут и не могут оформить полис ДМС

Заключить договор обязательного медицинского страхования может любое физическое или юридическое лицо, а также их представители, получившие доверенность на совершение этих действий, заверенную нотариусом.

В роли застрахованных могут выступать исключительно физические лица, при этом наличие гражданства не имеет значения. Это значит, что получать медпомощь по полису ДМС могут граждане РФ, других государств и лица без гражданства.

Отказ в заключении договора получают три категории лиц:

Недееспособные.
Люди с заболеваниями, лечение которых по закону полностью обеспечивается из государственного бюджета и сопровождается соблюдением карантинных мероприятий. Речь идет о таких диагнозах, как туберкулез, сложные расстройства психики, ЗППП, особо опасные инфекции.
Пациенты с онкологией.

субъектами системы ДМС являются:

Страхователь (юридическое или физическое лицо, общественная организация). Заключает договор со страховой компанией.
Застрахованный (гражданин, на которого составляется страховой договор). Застрахованный и страхователь может быть одним человеком.
Страховая компания (организация, застраховавшая жизнь и здоровье частного лица).
Медицинская клиника (организация, оказывающая врачебные услуги застрахованному).

порядок взаимодействия этих субъектов:

Заключается договор между СМО и страхователем.
Страхователь уплачивает страховые взносы за застрахованное лицо.
При наступлении страхового случая застрахованное лицо обращается в клинику, которая обслуживает данный полис.
Клиника лечит пациента. Выставляет счёт страховой организации.
Страховая компания оплачивает выставленный счёт за предоставленные медицинские услуги.

Зачем бизнесу ДМС:

повысить лояльность сотрудников;
получить козырь в борьбе за таланты на рынке труда;
сократить количество больничных и повысить производительность труда;
продемонстрировать стабильность, уверенность и готовность инвестировать в сотрудников.

Программа добровольного медицинского страхования — это такой конструктор, куда можно добавить только нужные вам опции.
Есть разные тарифы ДМС, которые различаются только набором клиник и сложностью согласования дорогостоящих медицинских услуг.
Полис оформляется на 12 месяцев, оплата поквартальная.
Если бизнесу не хватает ресурсов на запуск программы ДМС, то можно разделить эти расходы с сотрудниками.
При выборе провайдера стоит ориентироваться на отзывы эйчаров из других компаний, известность и технологичность страховой компании. Лидеры рынка — СберЗдоровье, BestDoctor, АльфаСтрахование, РЕСО-Гарантия.
Со страховой компанией можно торговаться: если продемонстрировать более выгодные коммерческие предложения конкурентов, есть шанс получить скидку.
Отзывы сотрудников — главный критерий эффективности ДМС. Собирать обратную связь нужно как минимум в середине и в конце действия договора.

Система обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является составной частью социального страхования. То есть это государственное медицинское страхование. Право на бесплатное лечение и обследование есть у всех граждан России. Эта возможность закреплена Конституцией Российской Федерации.

Субъектами обязательного вида страхования являются те люди, которые получили страховку, те, кто ее выдал, а также Федеральный фонд, который оплачивает медицинские услуги.

Застраховаться могут все категории людей: и работающие, и безработные, и пенсионеры, и дети. Получить полис также могут иностранные граждане, но только те, кто постоянно живет в России.

Раньше работающее население оформляло полис ОМС на рабочем месте, а неработающее – в территориальных органах власти. С 2011 года каждый гражданин может самостоятельно выбирать страховую компанию, в которой оформит полис обязательного страхования. В Москве, к примеру, лицензия на выдачу таких документов в 2018 году есть у 15 агентств.